右单侧ECT效果欠佳怎么办？是时候考虑双侧ECT了！

纽约西奈山伊坎医学院的Kellner博士和Farber女士的来信：

Kellner C H, Farber K G. The Role of Bilateral ECT When Right Unilateral ECT Is Inferior[J]. American Journal of Psychiatry, 2016, 173(7): 731-731.

Semkovska等人于2016年4月在《美国精神病学》杂志上发表了关于双颞侧ECT与高剂量单侧ECT治疗抑郁症的比较研究，我们怀着极大的兴趣阅读了该研究的重要结果。尽管右单侧治疗的疗效又增添证据，且数据显示这种治疗是“非劣性”的，但我们不要忽略了双侧治疗的临床意义。正如作者指出的，本研究中，两种措施的响应和缓解率都很低。在个体患者水平，右单侧治疗组相当比例的患者（54%）未达到治疗效果，而这部分患者在更换为双侧治疗后都达到了缓解。

在临床上，很多最初选择右单侧ECT治疗的患者及1-2周治疗后响应不充分的患者，最后都会更换为双侧治疗，并且达到了极佳的效果。ECT疗法常被规定用于病情严重的患者，以及治疗一些具有生命危险的疾病；考虑到短暂的认知耐受性问题，ECT的功效需要得到保障。右单侧ECT，无论是Semkovska等人研究中的使用形式还是超短刺激波形式，都由于良好的耐受性而受到了欢迎。然而，对于未能达到响应的亚组患者，右单侧ECT实际上可能处于劣势。 

爱尔兰都柏林大学圣三一学院McLoughlin博士的回复：

McLoughlin D M. Response to Kellner and Farber: Addressing Crossover of High-Dose Right Unilateral ECT to Bitemporal ECT[J]. American Journal of Psychiatry, 2016, 173(7): 731-732.

感谢Kellner博士和Farber女士对我们治疗抑郁症使用不同形式短脉冲ECT试验报告作出的评论。他们的评论引发了重要的临床问题，即：如果患者对单侧ECT没有足够好的响应，此时该怎么办？直白的说，我们一致认为这种情况下更换为双颞侧ECT是有道理的。

高剂量（6倍惊厥阈值强度）单侧ECT治疗的随机对照试验证据可以对我们起到帮助指导作用，但实际上，这种相关试验证据少之又少。

据我们所知，包括我们的非劣性试验在内，涉及高剂量（6-8倍阈值）单侧ECT和低至中等剂量（1.0-1.25倍阈值）双侧ECT治疗抑郁症的随机对照试验只有7项。我们对这些数据进行了meta分析（792例患者），结果尚未公布，初步结果表明，两种形式的ECT在汉密顿抑郁量表分数和缓解率（高剂量单侧ECT治疗组缓解患者约占52%，双侧ECT治疗组缓解患者约占53%）方面具有类似的结果，但高剂量单侧ECT具有一些认知优势。因此两种形式的ECT具有类似的缓解率，至少对于参与试验的患者而言是这样。

这些试验中仅有一项试验（N=319）详细报道了交叉结果。该试验将高剂量（6倍阈值）单侧ECT与双侧ECT（1.5倍阈值）进行了比较，并研究了合并使用抗抑郁药的作用。在8个甚至更多疗程的治疗后，60例患者未达到“显著改善”，对这些患者使用了高剂量（2.5倍阈值）双侧ECT（我们知道这会增加认知副作用）。其中，31例最初被随机分配到高剂量单侧ECT组的患者，在经过高剂量双侧ECT后15（48%）例达到了缓解；29例双侧ECT治疗组患者，11例（38%）达到了缓解。需要说明的是，该试验的目的并不是为了测试交叉疗效，这只是一个次要分析，关于这个结果，组间并没有显著差异。

据我们所知，关于从高剂量单侧ECT到1.5倍阈值双侧ECT的交叉治疗（这是近期相关研究中双侧ECT最常用的形式），相关的随机试验数据还无法得到。从双侧ECT到高剂量单侧ECT的交叉试验数据也未出现，这种情况仅仅偶尔发生在认知副作用不耐受的临床实践情况下。

Kellner博士和Farber女士提醒了我们在临床实践中要对个别患者的情况进行处理。一种形式的ECT显然不适合所有患者。因此，根据现有证据以及患者意愿，需要作出一些临床判断。

对于抑郁、极度痛苦、紧张症状严重威胁到生命的病情严重患者，其通常不愿意参加随机试验，我们建议在1.5倍阈值下使用双侧ECT，因为这可能会快速起效。但ECT更为常见的适应症是未危及到生命的难治性抑郁症，对于这样的患者，根据利弊比证据，我们建议开始使用高剂量的单侧ECT。如果患者感觉疗效不充分，可以将治疗更换为双侧ECT，初始剂量使用1.5倍阈值。在所有的这些情况下，如果交叉治疗仍没有效果，可以考虑2.5倍阈值的双侧ECT，尽管没有证据证明2.5倍阈值的双侧ECT治疗比1.5倍阈值的双侧ECT效果好，但它可能比1.0倍阈值的双侧ECT治疗起效更快。

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